실손보험 자기부담금이 정확히 무슨 뜻인가요? 43세입니다
최근에 병원비 청구했는데 생각보다 적게 나와서 이상해서요. 43세 남자이고 4세대 실손 가입한지 2년 정도 됐습니다. 통원치료로 진료비 8만원 나왔는데 실제로 받은 돈은 5만원 조금 넘게 받았어요.
보험사에 물어보니 자기부담금이라는 게 있어서 그렇다고 하는데 정확히 뭘 말하는 건지 이해가 잘 안 됩니다. 특약마다 다르게 적용되는 건지, 매번 청구할 때마다 이 금액만큼 빠지는 건지 궁금합니다. 그리고 비급여랑 급여랑 자기부담금 비율이 다르다고 들었는데 그것도 헷갈려요.
자기부담금은 병원비 중에서 보험사가 보상하지 않고 가입자 본인이 부담하도록 정해둔 일정 금액이나 비율을 말해요. 쉽게 말해 실손보험이 병원비 전액을 다 돌려주는 게 아니라, 정해진 부담금을 뺀 나머지만 지급하는 구조라고 보시면 됩니다. 4세대 실손은 급여와 비급여를 나눠서 자기부담률을 다르게 적용하는데, 급여 항목은 보통 20% 내외, 비급여 항목은 30% 내외로 부담률이 더 높게 잡혀 있는 경우가 많아요.
여기에 통원의 경우 최소 공제금액이라는 것도 따로 있어서, 실제 지급액은 진료비에서 이 부담률과 공제금액을 함께 계산한 값이 빠지고 나온 금액일 가능성이 커요. 8만원 중 5만원 조금 넘게 받으셨다면 계산 자체는 크게 이상해 보이진 않지만, 급여와 비급여 항목이 어떻게 나뉘어 청구됐는지에 따라 금액이 달라질 수 있어요.
보험사에서 보내주는 지급명세서를 받아보시면 항목별로 얼마가 급여고 비급여인지, 부담률이 각각 얼마나 적용됐는지 나와 있을 거예요. 정확한 건 그 명세서랑 가입하신 약관의 보장 내용을 직접 비교해서 보셔야 확실할 것 같아요.