실손보험 진료비 32만원 청구했는데 8만원만 나왔어요
안녕하세요, 28세 여자입니다. 얼마 전에 허리 통증으로 병원에서 도수치료랑 검사를 받았는데 진료비가 32만원 정도 나왔어요. 실손보험 청구했더니 8만원 정도만 지급됐다고 해서 너무 놀랐습니다.
자기부담금이 있다는 건 알고 있었는데 이렇게 많이 빠질 줄은 몰랐어요. 제가 가입한 실손이 몇 세대인지도 정확히 모르겠고, 도수치료는 원래 따로 한도가 있다고 들은 것 같기도 한데 정확히 뭘 확인해야 삭감 이유를 알 수 있을지 모르겠습니다. 이런 경우 어떻게 확인해야 할지, 삭감이 정상적인 건지 궁금합니다.
말씀하신 것처럼 도수치료 같은 비급여 항목은 실손보험에서 별도 한도나 횟수 제한이 걸려있는 경우가 많아서, 전체 진료비 중 일부만 지급됐을 가능성이 있어요. 특히 3세대나 4세대 실손이라면 도수·체외충격파·증식치료 등을 묶어서 연간 한도, 회당 자기부담금을 따로 떼는 구조가 흔해서 이번처럼 차감폭이 크게 느껴질 수 있어요.
지급이 정상적인지 확인하려면 보험사에서 보내주는 '보험금 지급내역서'를 꼭 받아보시는 게 좋아요. 거기에 급여/비급여 구분, 항목별 공제금액, 적용된 자기부담률이 나와 있어서 어느 부분에서 얼마가 빠졌는지 확인할 수 있습니다. 확인해보실 포인트는 1) 가입하신 실손이 몇 세대 상품인지, 2) 도수치료 관련 특약 한도와 남은 잔여한도, 3) 이번이 올해 몇 번째 청구인지예요.
만약 지급내역서를 봐도 계산이 이해되지 않으면 보험사에 항목별 산출근거를 재확인 요청하실 수 있어요. 결국 삭감이 정당한지는 본인 증권의 세대 구분과 특약 조항을 직접 봐야 정확히 판단할 수 있는 부분이니, 가입설계서나 약관에서 도수치료 관련 조항을 한 번 찾아보시길 권해드립니다.