실손보험 도수치료 거절당했어요, 28살 여자 서류가 문제였을까요
안녕하세요. 서울 사는 28살 여자예요. 허리디스크로 병원에서 도수치료를 10번 받았는데 실손보험 청구했더니 절반 넘게 삭감돼서 나왔어요.
병원에서는 진단서랑 영수증 다 챙겨줬다고 했는데 보험사에서는 '의학적 필요성 입증 서류 부족'이라고 하더라고요. 저는 월 2만원대 실손 하나만 들고 있는데 이런 경우 재청구하면 다시 심사받을 수 있는 건지, 아니면 그냥 포기해야 하는 건지 모르겠어요. 다음에 또 치료받을 일 있으면 어떤 서류를 미리 챙겨야 할지도 궁금합니다.
조금 다른 관점에서 말씀드리면, 실손보험은 가입 시기에 따라 자기부담금 비율이나 통원·입원 한도가 다르게 설계되어 있어요. 월 2만원대라고 하셨는데 오래전에 가입하신 구실손이나 표준화 이전 상품이라면 지금 판매되는 실손보다 보장 범위가 넓은 경우도 있고, 반대로 최근 상품이면 도수치료 같은 비급여 항목에 연간 횟수나 금액 한도가 별도로 걸려있는 경우가 많아요.
혹시 올해 들어 도수치료나 다른 비급여 치료로 이미 실손을 여러 번 청구하셨다면 연간 한도 소진 여부도 삭감의 원인이 됐을 수 있어요. 이번 기회에 본인 실손이 몇 세대 상품인지, 비급여 관련 한도가 얼마나 남아있는지도 함께 확인해보시면 앞으로 비슷한 상황에서 미리 대비하실 수 있을 거예요.
안녕하세요. 말씀하신 상황이면 재청구가 아예 불가능한 건 아니에요. 도수치료는 실손에서 비급여 항목 중에서도 보험사가 '의학적 필요성'을 까다롭게 보는 편이라, 단순 영수증이나 진단서만으로는 부족하다고 판단될 수 있어요.
이럴 땐 담당 의사에게 통증 정도, 치료가 필요했던 이유, 향후 치료 계획까지 구체적으로 적힌 소견서를 다시 요청해서 제출하면 재심사에서 결과가 달라질 수 있습니다. 또 치료 횟수가 많을수록 보험사가 과잉진료 여부를 더 꼼꼼히 보는 경향이 있어서, 초반 몇 회와 이후 몇 회를 구분해서 필요성을 설명하는 자료가 있으면 도움이 될 수 있어요.
다음 치료부터는 진료 초기에 미리 소견서를 받아두시고, 통증 변화나 치료 경과를 메모해두시면 나중에 청구할 때 훨씬 수월할 수 있습니다. 다만 보험사마다, 그리고 가입하신 상품의 약관마다 비급여 지급 기준이 조금씩 달라서 이 부분은 가입하신 실손보험의 약관과 보장 내용을 직접 확인해보시는 게 가장 정확할 것 같아요.