허리디스크 수술 후 실손 입원비 지급 거절당했어요, 왜 이런가요?
45살 남자입니다. 두 달 전 허리디스크 수핵탈출증으로 입원 수술을 받았는데, 실손보험 청구했더니 '기왕증'이라는 이유로 지급이 거절됐습니다. 저는 이번에 처음 진단받고 수술한 건데 왜 기왕증이라고 하는지 이해가 안 갑니다.
10년 전에 허리가 아파서 물리치료 몇 번 받은 적은 있는데 그때는 디스크 진단까지는 안 받았거든요. 보험사에 이의제기를 해야 할지, 아니면 진단서를 더 떼서 재청구해야 할지 막막합니다. 월 7만원대 실손보험인데 이럴 거면 왜 가입했나 싶기도 하고요.
안녕하세요. 수술까지 받으셨는데 지급이 거절되어서 많이 당황스러우셨겠어요.
결론부터 말씀드리면, 10년 전 물리치료 기록만으로 곧바로 기왕증 처리가 되는 건 일반적이지 않고, 재청구나 이의신청으로 결과가 달라질 여지가 있어요. 다만 보험사가 어떤 근거로 기왕증 판단을 했는지에 따라 결과는 달라질 수 있어요.
실손보험에서 기왕증은 보통 '이번 질병과 직접 연관된 과거 진단 이력'이 있을 때 적용돼요. 10년 전 물리치료가 단순 근육통 때문이었는지, 아니면 당시에도 디스크 소견이 있었는지가 핵심 쟁점이에요. 확인해보시면 좋은 부분은 세 가지예요.
첫째, 10년 전 진료기록에 디스크나 신경학적 소견이 기재되어 있었는지 병원에 요청해서 확인해보세요. 둘째, 이번 수술 담당의에게 '금번 질환이 과거 병력과 인과관계가 없다'는 소견을 받아 소명자료로 제출하는 방법이 있어요. 셋째, 보험사 심사 결과에 이의가 있으면 금융감독원 민원이나 손해사정사를 통한 재심사 요청도 고려해볼 수 있어요.
기왕증 인정 여부는 진료기록과 약관 해석에 따라 달라지는 부분이 커서, 정확한 건 실제 진료기록과 보장 내용을 함께 놓고 확인해보셔야 할 것 같아요.