허리디스크 도수치료 실손 4회분만 삭감 지급됐어요, 정상인가요?
안녕하세요, 32살 직장인 남자입니다. 두 달 전부터 허리디스크로 도수치료를 8회 받았는데 실손보험에서 4회분만 지급되고 나머지는 삭감 통보를 받았어요. 보험사에서는 '치료 효과 대비 과잉 진료'라는 애매한 사유만 적어놨더라고요.
정형외과 진단서랑 소견서까지 다 제출했는데 왜 삭감되는 건지 이해가 안 갑니다. 이의신청 하면 뒤집힐 가능성이 있는 건가요? 아니면 그냥 포기하고 남은 치료는 자비로 받는 게 나을까요?
월 3만원대 실손 단독 상품이라 보장이 약한 건가 싶기도 하고요.
안녕하세요. 도수치료 삭감은 실손보험에서 꽤 자주 발생하는 케이스라 당황스러우셨겠어요. 결론부터 말씀드리면 이의신청으로 지급 회차가 늘어나는 경우도 있지만, 확실히 뒤집힌다고 장담할 수는 없어요.
실손보험은 약관상 도수치료를 '근골격계 질환 치료' 범위 안에서 필요성이 인정될 때 지급하는 구조라, 심사 단계에서 진료 횟수 대비 호전 소견이 부족하다고 판단되면 자체 삭감이 들어갈 수 있어요. 이때 중요한 건 진단서 자체보다 '치료가 왜 추가로 필요했는지'를 뒷받침하는 경과 기록이에요.
확인해보시면 좋은 부분은 세 가지예요. 첫째, 초진과 재진 사이 증상 변화가 진료기록부에 남아 있는지. 둘째, 물리치료와 도수치료를 병행했다면 중복 청구로 오인됐는지.
셋째, 가입하신 상품이 통원 치료 한도나 횟수 제한 특약이 있는 구조인지예요. 병원에서 소견서를 더 구체적으로 받아 재제출하면 결과가 달라지는 경우도 있으니 시도해볼 가치는 있어요.
다만 상품마다 약관 문구와 심사 기준이 달라서, 정확한 건 가입하신 실손보험의 통원의료비 보장 내용을 직접 확인해보셔야 판단이 설 것 같아요.