실손보험 도수치료 30만원 청구했는데 절반만 나왔어요
38살 남자이고 허리디스크로 도수치료를 10회 받았는데 실손보험 청구했더니 30만원 중에 15만원만 지급됐다고 연락왔어요. 보험사에서는 통원 치료 한도랑 자기부담금 때문이라고 하는데 정확히 왜 이렇게 삭감됐는지 이해가 잘 안됩니다. 2018년에 가입한 실손이고 그동안 청구한 적이 거의 없었어요.
병원에서 준 진료비 영수증이랑 진단서는 다 제출했는데 서류가 부족했던건지, 원래 도수치료는 이렇게 반밖에 안나오는건지 궁금합니다. 추가로 낼 서류가 있는지도 알고 싶어요.
안녕하세요. 도수치료의 경우 실손보험 약관상 통원 1회당 한도, 연간 최대 횟수, 비급여 항목에 대한 별도 자기부담률이 적용되는 경우가 많아서 청구금액 전액이 아니라 일부만 지급되는 사례가 실제로 자주 있습니다. 2018년 가입하신 실손이라면 표준화 이후 상품일 가능성이 높은데, 이 시기 상품들은 도수·체외충격파·증식치료를 묶어서 연간 횟수와 금액 한도를 함께 제한하는 구조가 많았어요.
삭감된 이유가 한도 초과 때문인지 자기부담금 비율 때문인지는 보험사에서 보내준 지급내역서에 항목별로 나와 있을 텐데, 혹시 못 받으셨다면 이 내역서를 먼저 요청해보시길 권해드려요. 거기에 급여·비급여 구분과 부담금 산정 근거가 표시되어 있어서 왜 절반만 나왔는지 확인하실 수 있습니다.
추가로 제출할 서류는 특별히 없는 경우가 많지만, 도수치료가 특정 상병코드로 반복 청구된 이력이 있다면 소견서나 검사 결과지를 추가로 요청받는 경우도 있어요. 지급내역서를 받아보신 뒤에도 납득이 안 가는 부분이 있으면 산정 근거를 다시 한번 확인해보시는 게 좋습니다. 정확한 건 본인 증권의 통원 한도와 특약 내용을 직접 봐야 알 수 있는 부분이에요.