실손보험 도수치료 6회만 지급되고 삭감됐어요 원래 이런가요
47세 여자입니다. 허리디스크로 통증의학과에서 도수치료 10회 처방받아서 다 받았는데, 실손보험 청구했더니 6회만 지급되고 나머지 4회는 삭감됐다는 연락을 받았어요. 병원에서는 정식으로 처방받은 거라 문제없다고 하는데 보험사에서는 치료 필요성이 부족하다는 식으로 얘기하더라고요.
이런 경우 이의신청하면 나머지 금액도 받을 수 있는 건가요? 아니면 원래 도수치료는 이렇게 자주 삭감당하는 항목인지 궁금합니다.
도수치료는 실손보험 청구 항목 중에서도 심사가 까다로운 편에 속해요. 동일 부위를 반복 치료하는 경우 보험사가 치료 필요성이나 의학적 타당성을 다시 확인하면서 삭감이나 보류가 나오는 경우가 종종 있을 수 있어요. 처방받은 사실 자체보다 진료기록에 통증 경과나 치료 효과가 얼마나 구체적으로 기재됐는지에 따라 결과가 달라지는 편이에요.
이의신청은 대부분 가능하고, 진료기록지나 소견서를 보완해서 다시 제출하면 추가로 인정되는 경우도 있어요. 다만 가입 시기에 따라 구실손이냐 신실손이냐로 통원 1회당 한도나 연간 횟수 제한이 다르기 때문에, 애초에 약관상 인정 한도를 넘긴 상태였다면 이의신청으로도 어렵게 되는 경우가 있어요.
확인해보시면 좋은 부분은 가입한 실손 세대(구실손/신실손/4세대), 도수·체외충격파 관련 통합 한도, 그리고 자기부담률이에요. 병원 측에 소견서 보완을 요청해서 재청구하시는 게 우선이고, 반복될 것 같으면 보장 구조를 한 번 짚어보시는 것도 도움이 될 수 있어요. 정확한 건 가입하신 보장 내용을 직접 살펴봐야 확실해질 것 같아요.