도수치료 실손 청구했는데 절반만 나왔어요, 이의신청 되나요?
29살 남자입니다. 허리가 안 좋아서 병원에서 도수치료를 열 번 정도 받고 실손보험 청구를 했는데, 병원비의 절반 정도만 지급됐다고 통보받았어요. 보험사에서는 '치료의 유효성 심사' 어쩌고 하면서 일부만 인정한다고 하는데 정확히 무슨 뜻인지도 모르겠고, 이렇게 삭감당한 게 처음이라 당황스럽습니다.
이의신청 같은 걸 하면 나머지 금액도 받을 수 있는 건지, 아니면 그냥 이대로 받아들여야 하는 건지 궁금합니다.
도수치료는 실손보험에서 대표적으로 삭감이 자주 발생하는 항목 중 하나예요. 보험사들이 도수치료나 체외충격파 같은 비급여 치료에 대해 치료 필요성과 효과를 따로 심사하는 경우가 많아졌고, 그 과정에서 진료 기록상 근거가 충분하지 않다고 판단되면 청구 금액 전액이 아니라 일부만 인정하는 방식으로 처리하는 사례가 늘고 있습니다.
절반만 지급된 게 부당한 삭감인지, 아니면 약관상 정당한 심사 결과인지는 실제 진료기록지와 약관상 보장 기준을 비교해봐야 알 수 있는 부분이라 이 자리에서 단정드리긴 어려워요. 이의신청은 가능하고, 담당 의사에게 치료의 필요성을 뒷받침하는 소견서나 진료기록을 추가로 받아서 제출하면 재심사에서 결과가 달라지는 경우도 있습니다.
다만 이의신청을 한다고 해서 항상 원하는 결과가 나오는 건 아니고, 오히려 심사 과정에서 기존 지급액도 재검토될 여지가 있다는 점은 솔직히 알고 계시는 게 좋아요. 먼저 보험사에 삭감 사유를 서면으로 명확히 요청해서 받아보시고, 그 내용을 진료해주신 병원과 상의해서 대응하시는 순서를 권해드립니다.
정확한 건 청구하신 진료 내역과 보험사가 제시한 삭감 사유서를 직접 놓고 비교해봐야 판단이 서실 거예요.