도수치료 실손 청구했는데 절반이나 삭감됐어요, 28살입니다

실손보험 도수치료는 보험사마다, 그리고 가입하신 세대(3세대/4세대)에 따라 급여·비급여 인정 기준이 달라서 삭감이 발생할 수 있어요. 특히 4세대 실손은 비급여 특약이 별도로 분리돼 있고 통원 1회당 인정 한도, 연간 인정 횟수가 정해져 있는 경우가 많아서 횟수를 초과했거나 치료 목적이 명확히 확인되지 않으면 삭감될 수 있습니다.

보험사에 지급 내역서(지급·부지급 사유서)를 요청하시면 어떤 기준으로 삭감했는지 구체적으로 안내받을 수 있어요. 이의제기는 가능하지만 진료기록지, 의사 소견서(치료 필요성이 적힌)를 추가로 제출하면 재심사에서 결과가 달라질 수도 있고, 안 달라질 수도 있어요. 다만 도수치료는 최근 실손 심사가 전반적으로 엄격해진 항목이라 매번 전액이 나오길 기대하시기보다는, 앞으로 청구하실 때 치료 목적과 경과를 진료기록에 명확히 남겨두시는 게 도움이 될 수 있어요.

가입하신 실손 특약 구성과 통원 한도는 상품마다 조금씩 다르니, 정확한 건 본인 보험 증권의 도수치료 특약 부분을 직접 확인해보시는 게 좋아요.