실손보험 도수치료 7만원 청구했는데 3만원만 나온 이유
인천 사는 29살 남자입니다. 허리가 아파서 정형외과에서 도수치료를 받았는데 회당 7만원이었어요. 실손보험 청구했더니 3만원 정도만 지급됐다고 통보받았습니다.
콜센터에서는 비급여 항목 공제랑 자기부담금 때문이라고 하는데 정확히 이해가 안 돼서요. 저는 2018년에 가입한 실손이고 특약도 따로 없는 것 같은데, 이게 원래 이런 건지 아니면 다른 이유로 삭감된 건지 궁금합니다. 재청구하면 달라질 수도 있나요?
말씀하신 것처럼 도수치료 같은 비급여 근골격계 치료는 실손보험에서 지급 기준이 까다로운 항목 중 하나예요. 2018년에 가입하신 실손이면 세대에 따라 다르긴 하지만, 도수치료·체외충격파 등은 특약으로 분리되어 있고 연간 횟수 제한, 병용 시 감액 지급 같은 조건이 걸려있는 경우가 많습니다.
자기부담금 외에도 '병행 진료 시 50% 지급' 같은 조항이 있으면 같은 날 다른 치료를 함께 받았을 때 금액이 확 줄어들 수 있어요. 우선 확인하실 부분은 약관에서 '도수치료' 항목의 지급 기준(정액인지 실비인지), 연간 잔여 횟수, 그리고 진료 당일 다른 비급여 항목이 같이 청구되지 않았는지입니다.
삭감 사유를 보험사에 서면으로 요청하시면 어떤 조항 때문에 감액됐는지 구체적으로 안내받을 수 있어요. 다만 솔직히 말씀드리면 약관상 정당한 지급 기준이었을 경우 재청구해도 금액이 달라지지 않을 수 있습니다. 반대로 진료기록부 상 병명 코드가 잘못 기재됐거나 부당 삭감이 맞다면 이의신청으로 조정될 여지는 있어요.
우선 삭감 사유서를 받아보시고, 정확한 지급 기준은 본인 실손 증권과 약관을 직접 대조해보시는 걸 권해드립니다.