도수치료 실손보험금 절반만 나왔어요, 원래 이런가요?
결혼한 지 6개월 된 33살 여자입니다. 허리가 아파서 도수치료를 8회 받고 실비 청구를 했는데, 보험사에서 절반 정도만 지급됐다고 연락이 왔어요. 병원에서는 실비로 거의 다 처리된다고 안내받았는데 막상 지급 내역서를 보니 금액이 생각보다 많이 줄어 있어서 당황스럽습니다.
진단서랑 영수증은 병원에서 챙겨주는 대로 다 제출했는데도 이런 경우가 있는 건가요? 원래 도수치료는 이렇게 삭감되는 사례가 많은 건지, 이의신청을 하면 남은 금액을 더 받을 수 있는 건지 궁금합니다. 실손보험은 가입한 지 3년 정도 됐어요.
도수치료는 실손보험에서 통원의료비 한도나 특약별 연간 횟수 제한, 그리고 의학적 필요성 심사 기준이 함께 적용되는 경우가 많아서 전액이 아니라 일부만 지급되는 사례가 실제로 종종 있어요. 특히 표준화 실손이나 그 이후 상품은 도수치료·체외충격파 같은 비급여 항목에 별도 특약 한도가 걸려 있는 경우가 많아서, 이미 한도를 채웠거나 진단명 기재가 애매할 때 삭감 통보가 나올 수 있어요.
먼저 보험사에서 보내온 지급내역서를 받아보시고 삭감 사유가 정확히 뭐라고 적혀 있는지 확인하시는 게 우선이에요. 한도 초과 때문인지 의학적 필요성 심사 때문인지에 따라 대응 방법이 달라지거든요. 필요성 심사로 삭감된 거라면 진료기록지나 소견서를 보완해서 이의신청하면 금액이 조정되는 경우도 있긴 한데, 결과는 케이스마다 달라질 수 있어요.
가입하신 지 3년 정도 됐다고 하셨으니 구실손인지 표준화 실손인지에 따라 도수치료 보장 한도 자체가 다를 수 있어서, 가입 시점 증권에서 통원 특약 부분을 직접 확인해보시는 걸 권해드려요. 정확한 삭감 근거는 증권과 지급내역서를 같이 봐야 명확해질 것 같습니다.