실손보험 도수치료 20회 청구했는데 10회만 인정됐어요, 왜 그런가요

안녕하세요. 실손보험의 도수치료는 특약별로 연간 회차 한도가 정해져 있고, 그 안에서도 '의학적으로 꼭 필요했는지'를 보험사가 별도로 심사하는 경우가 많아요. 최근에는 이 심사가 예전보다 꼼꼼해지는 분위기라, 진단서와 영수증만으로는 부족하고 진료기록지나 물리치료 경과 기록까지 요구되는 경우가 늘고 있어요.

그래서 20회 중 10회만 '치료 필요성이 인정된다'는 식으로 판단됐을 가능성이 있어요.

먼저 보험사에 왜 10회만 인정됐는지 상세심사내역서를 요청해보시는 게 첫 단계예요. 그 사유를 보고 부족한 서류(예: 상세 진료기록, 영상자료, 경과기록지 등)를 보완해서 재청구하시면 추가로 인정될 가능성이 있어요. 다만 보완 서류를 낸다고 해서 나머지가 반드시 다 인정되는 건 아니고, 치료 횟수 자체가 통상적인 치료 기간을 넘었다고 판단되면 끝까지 지급이 어려울 수도 있다는 점은 미리 알고 계시는 게 좋아요.

이런 삭감 이력이 반복되면 이후 갱신이나 재심사 때 더 꼼꼼하게 보는 경우도 있으니, 서류 보완 후에도 결과가 바뀌지 않는다면 금융감독원 민원이나 손해사정 상담을 알아보는 것도 방법이 될 수 있어요. 정확한 사유와 가능성은 본인 보장 내용과 심사 결과지를 직접 확인해보셔야 합니다.