무릎 인공관절 수술 실손보험금이 병원비 절반만 나왔어요

결론부터 말씀드리면 비급여 항목 비중이나 어머니가 가입하신 실손보험의 가입 시기(세대)에 따라 지급률 자체가 다르게 설계되어 있어서, 실제로 절반 정도만 나오는 상황이 충분히 있을 수 있습니다. 10년 이상 전에 가입한 구실손의 경우 자기부담금이 없거나 매우 낮은 대신, 특정 비급여 항목은 보장 한도가 따로 정해져 있어서 도수치료나 특정 재료대는 한도를 넘으면 그 이상은 지급되지 않는 구조인 경우가 많습니다.

확인해보실 부분은 보험사에서 보내온 지급내역서에 급여·비급여 항목별로 얼마씩 삭감됐는지 명시되어 있는지, 그 삭감 사유가 약관상 특약 한도 초과인지 아니면 단순 서류 미비인지입니다. 서류 미비라면 세부내역서를 보완해 재청구하면 추가로 나올 여지가 있지만, 특약 한도 자체를 넘어선 부분이라면 이의신청을 해도 결과가 그대로 유지될 수 있다는 점은 미리 알아두시는 게 좋습니다.

정확한 삭감 사유와 추가 청구 가능 여부는 지급내역서와 약관의 특약 한도를 나란히 놓고 직접 확인해보셔야 판단하실 수 있을 것 같습니다.