실손보험 도수치료 10회 중 5회만 지급됐어요, 재청구 가능한가요
안녕하세요. 서울 사는 35살 직장인 남자입니다. 허리디스크로 병원에서 도수치료 10회를 받았는데 실손보험 청구했더니 5회분만 지급되고 나머지는 '치료 필요성이 명확하지 않다'는 사유로 삭감됐어요.
실손보험은 8년 전에 가입한 거고 월 보험료는 3만원 정도예요. 병원에서 소견서도 받아서 같이 제출했는데도 이러네요. 이거 이의신청하면 나머지 금액도 받을 수 있나요?
어떤 서류를 더 준비해야 할지 모르겠습니다.
참고로 8년 전 가입하신 실손보험이면 지금 판매되는 4세대 실손보다 자기부담률이나 통원 한도 조건이 오히려 유리한 경우가 많아요. 그래서 이번 삭감 건 때문에 실손보험 자체를 해지하고 새로 가입하시는 건 신중하셔야 해요. 새 실손으로 갈아타면 도수치료 같은 비급여 항목의 보장 횟수나 자기부담률이 더 까다로워지는 경우가 대부분이라, 지금 가입 상품을 유지하면서 청구 서류를 보완하는 쪽이 유리할 가능성이 높아요.
재청구 결과를 지켜보시고, 그래도 계속 삭감된다면 그때 상품 전환 여부를 고민해보셔도 늦지 않을 것 같아요.
안녕하세요, 문의 주신 내용을 보면 도수치료는 실손보험에서 삭감 사례가 특히 많은 항목 중 하나예요. 보험사가 '치료 필요성 불명확'을 사유로 드는 경우, 대개 진료기록에 구체적인 상병명·통증 정도·치료 목표가 충분히 기재되지 않았을 때 나오는 경우가 많아요.
그래서 단순 소견서보다는 초진 당시 영상 검사 결과(MRI, X-ray)와 통증 경과가 함께 기재된 진료기록지를 추가로 제출하면 재심사에서 결과가 달라질 수 있어요.
이의신청(재심사 청구)은 대부분 보험사에서 가능하고, 그래도 안 되면 금융감독원 민원을 통해서도 진행해볼 수 있어요. 다만 가입하신 실손보험이 몇 세대 상품인지에 따라 도수치료 보장 한도나 자기부담률이 달라서, 애초에 5회까지만 보장되는 구조였을 가능성도 배제할 수 없어요.
먼저 약관에서 도수치료 관련 특약 한도와 통원 횟수 제한을 확인해 보시고, 진료기록 보완 후 재청구를 시도해 보시는 걸 권해드려요. 정확한 건 가입하신 증권의 보장 내용을 직접 봐야 명확하게 안내드릴 수 있을 것 같아요.