실비보험 도수치료 8회 중 3회만 인정, 삭감 이유가 뭘까요
63세 남성입니다. 허리디스크로 도수치료를 8회 받았는데 보험사에서 3회분만 인정하고 나머지는 심사 중이라고 지급을 미뤘습니다. 병원에서는 의학적으로 필요하다고 소견서까지 써줬는데 보험사는 왜 이렇게 늦게, 그것도 일부만 주는 건지 이해가 안 갑니다.
실손보험 가입한 지는 15년 넘었고 그동안 청구할 일이 별로 없었어요. 서류를 더 내야 하는 건지, 아니면 원래 도수치료는 이렇게 까다로운 건지 궁금합니다. 재심사를 요청하면 결과가 달라질 수 있는지도 알고 싶어요.
도수치료는 실손보험에서 지급 심사가 까다로운 항목 중 하나라 말씀하신 상황이 특별히 이상한 건 아닐 수 있어요. 보험사는 통증 정도, 치료 효과, 횟수 대비 호전 여부 등을 확인하면서 의학적 필요성을 개별적으로 판단하는데, 이 과정에서 일부만 먼저 인정하고 나머지는 추가 서류를 요청하는 경우가 흔합니다.
소견서 외에 영상 자료(MRI, X-ray)나 치료 경과 기록이 함께 제출됐는지 확인해보시면 좋을 것 같아요. 서류가 부족하면 심사가 늦어지거나 부분 지급으로 끝나는 경우가 있거든요. 재심사(이의신청)는 추가 소명자료를 제출하면 결과가 바뀌는 경우도 있고, 그대로 유지되는 경우도 있어서 결과를 장담하긴 어려워요.
다만 병원 측에 치료의 필요성을 좀 더 구체적으로 기재한 소견서를 다시 요청해보시는 것도 방법이 될 수 있습니다. 가입한 지 오래된 실손이라면 약관에 따라 도수치료 통합 한도나 자기부담률이 최근 상품과 다를 수 있으니, 본인 증권의 특약 조건을 다시 한번 확인해보시는 게 좋아요.
정확한 지급 기준은 가입하신 증권과 약관을 직접 봐야 확실히 말씀드릴 수 있는 부분이니, 증권에 적힌 도수치료 관련 특약 내용을 다시 한번 찬찬히 살펴보시길 권해드려요.