실손보험 도수치료 3회만 인정, 나머지 7회는 왜 삭감됐나요?
안녕하세요. 37살 여자이고 허리디스크로 도수치료를 10회 받았는데 보험사에서 3회분만 지급하고 나머지 7회는 부지급 처리됐어요. 실손보험은 4년 전에 든 4세대이고 월 7만원대 내고 있습니다.
병원에서는 도수치료가 필요하다고 진료기록에 다 써줬다고 하는데 왜 삭감되는지 모르겠어요. 이의신청하면 뒤집힐 가능성이 있는지, 아니면 그냥 포기하는 게 나은지 궁금합니다. 비급여 특약이라 그런 걸까요?
안녕하세요. 도수치료는 비급여 특약 중에서도 보험사가 꼼꼼히 심사하는 항목이라 삭감이 아예 드문 일은 아니에요. 다만 이유를 정확히 알아야 이의신청 여부를 판단할 수 있어요.
보통 삭감 이유는 크게 두 가지예요. 하나는 '의학적 필요성 부족'으로 진단명과 치료 횟수가 안 맞는다고 보는 경우, 다른 하나는 도수치료 특약의 연간 통원 횟수나 금액 한도를 이미 채운 경우예요. 보험사에서 보낸 지급 거절 통지서에 사유가 적혀 있을 텐데, 그 문구를 먼저 확인해보시는 게 순서예요.
사유가 '의학적 필요성 부족'이라면 담당 의사에게 소견서나 진료기록지를 조금 더 구체적으로 다시 받아서 재이의신청을 해볼 수 있어요. MRI나 X-ray 같은 객관적 검사 결과가 같이 첨부돼 있는지가 결과를 가를 수 있어요. 반면 한도 소진이 이유라면 이의신청으로 뒤집힐 여지는 크지 않을 수 있어요.
4세대 실손은 통원 및 비급여 관리가 이전 세대보다 엄격한 편이라 이번 삭감이 특정 병원만의 문제는 아닐 수 있어요. 거절 통지서의 사유 문구와 특약 조항을 같이 놓고 비교해보시고, 필요하면 소비자보험 관련 상담기관에 문의해보는 것도 방법이에요. 정확한 건 통지서 사유와 보장 내용을 직접 봐야 판단이 서실 거예요.