실손보험 도수치료비 청구했는데 절반만 나왔어요, 왜 그런가요?

Question

결혼한 지 얼마 안 된 33살 남편입니다. 허리가 안 좋아서 도수치료를 8회 받고 실손보험 청구를 넣었는데, 낸 돈 96만원 중에 절반도 안 되는 40만원 정도만 지급됐어요. 보험사에서는 통원의료비 한도랑 비급여 특약 조건 때문이라고 설명했는데 정확히 이해가 안 가요.

저는 실손보험 하나만 가입돼 있고 다른 데 중복으로 든 것도 없거든요. 이게 원래 이렇게 삭감되는 게 정상인지, 아니면 제가 서류를 잘못 낸 건지 궁금합니다. 재청구나 이의제기 같은 걸 해볼 수 있는 건지도 알고 싶어요.

Accepted Answer

도수치료는 실손보험에서 비급여 항목으로 분류되고, 가입 시기에 따라 통원 한도나 횟수 제한, 자기부담률이 상품마다 다르게 적용되기 때문에 낸 금액 전체가 아니라 특약 한도 내에서만 지급됐을 가능성이 있어요. 특히 2세대나 3세대 이후 실손보험은 도수·체외충격파·증식치료를 묶어서 연간 횟수나 금액 한도를 두는 경우가 많아서, 8회 치료 중 일부만 한도 내에 들어갔을 수도 있고요.

서류 자체가 잘못됐다기보다는 가입하신 실손보험의 비급여 특약 구조 때문일 가능성이 커 보여요. 지급 내역서를 받으셨다면 어떤 항목이 얼마나 삭감됐는지, 자기부담률이 몇 퍼센트로 적용됐는지 확인해 보시는 걸 추천드려요. 산정 기준이 납득되지 않으면 보험사에 지급 사유서를 요청해서 근거를 다시 확인해볼 수도 있어요.

정확한 건 가입하신 실손보험 약관의 통원의료비 한도 조항을 직접 보셔야 판단이 정확할 것 같아요.