실손보험 물리치료비 청구했는데 절반만 지급됐어요 이유가 뭘까요
53살 남자입니다. 허리디스크 때문에 한 달 동안 물리치료를 8번 정도 받고 총 진료비 영수증 모아서 실손보험 청구를 했는데요, 청구한 금액의 절반 정도만 지급됐더라고요. 보험사에 문의하니 도수치료랑 일반물리치료가 구분돼서 계산된다고 하는데 정확히 무슨 기준인지 이해가 잘 안 갑니다.
저는 2015년에 가입한 실손보험이고 그 이후로 갱신만 계속해왔는데, 예전 상품이라 지금 기준이랑 다른 건지도 궁금하고요. 삭감된 부분에 대해 이의제기 하면 다시 심사받을 수 있는 건지, 서류를 어떻게 더 준비해야 하는지 조언 부탁드립니다.
안녕하세요, 실손 청구하실 때 도수·체외충격파·증식치료 같은 비급여 치료는 일반 물리치료와 지급 기준이 다르게 적용되는 경우가 많아서 이 부분에서 삭감이 발생했을 가능성이 있어요. 2015년 가입한 실손이면 상품 세대에 따라 통원 1회당 공제금액이나 특약 한도가 지금 판매되는 4세대 실손과 다르게 설정돼 있을 수 있어서, 가입 당시 약관상 도수치료 관련 특약이 별도로 있는지부터 확인해보시는 게 중요할 것 같아요.
만약 진단서나 소견서에 도수치료의 의학적 필요성이 명확히 기재되지 않았다면 그 부분이 삭감 사유가 됐을 수도 있어요. 이의제기는 대부분 가능하고, 담당 의사에게 치료 필요성을 구체적으로 적은 소견서를 다시 받아서 재심사를 요청하시면 결과가 달라질 수 있어요. 다만 이미 지급된 부분과 삭감된 부분의 근거를 보험사에 서면으로 요청해서 정확히 확인하시는 게 먼저일 것 같고, 반복되는 치료라면 앞으로도 비슷하게 삭감될 수 있으니 본인 실손 약관의 통원의료비 한도와 특약 조건을 직접 다시 살펴보시는 게 정확할 것 같아요.