무릎 연골 수술 실비청구 왜 절반만 나왔나요
얼마전 무릎 반월상연골 파열로 관절경 수술을 받았는데, 입원 8일에 수술비랑 입원비 합쳐서 320만원 정도 나왔거든요. 실손보험 청구했더니 150만원 정도만 지급됐다고 문자가 왔어요. 보험사에 물어보니 비급여 부분이랑 자기부담금 때문이라는데 정확히 이해가 안 가요.
2016년에 가입한 실손이고 자기부담금 20%짜리라고 들었어요. 이게 원래 이렇게 많이 깎이는 게 맞는 건가요, 아니면 이의제기 해볼 수 있는 부분이 있을까요?
실손보험은 가입 시기에 따라 자기부담금 비율이랑 보상 항목이 많이 달라서, 2016년식이면 표준화 이후 상품일 가능성이 높고 급여·비급여 자기부담금이 다르게 적용됐을 수 있어요. 특히 비급여 도수치료나 특정 재료대, 신의료기술 항목은 애초에 보장 한도가 낮거나 별도로 빠져있는 경우가 있어서, 수술비 자체는 컸는데 실제 보상 대상 금액이 그보다 작게 잡혔을 가능성이 있습니다.
우선 보험사에서 보낸 보상금 산출내역서를 요청해서 어떤 항목이 얼마나 삭감됐는지 항목별로 확인해보시는 게 먼저예요. 급여 부분인데도 과하게 깎였다면 소비자보호 담당 창구나 금융감독원 민원 절차를 통해 재산정을 요청해볼 수 있고, 진단서나 진료비 세부내역서를 다시 첨부해서 재청구하면 결과가 달라지는 경우도 있어요.
다만 비급여 항목이 원래 보장 범위 밖이었거나 한도를 넘긴 거라면 조정의 여지가 크지 않을 수 있습니다. 산출내역서를 받아보시고 항목별로 어디서 깎였는지, 정확한 건 가입하신 실손보험 약관과 보장 내용을 직접 살펴보시는 게 가장 확실할 것 같아요.