도수치료 실손 청구했는데 절반만 나왔어요 이유가 뭘까요
안녕하세요, 24살 여자입니다. 허리가 안 좋아서 정형외과에서 도수치료를 8번 받고 실손보험 청구를 했는데요, 병원비는 총 96만원 나왔는데 보험사에서 42만원만 지급됐어요. 안내문에는 '통원 치료비 한도 초과'라고만 적혀있어서 정확히 뭐가 문제인지 모르겠습니다.
저는 2021년에 가입한 실손보험이고 자기부담금은 20%로 알고 있는데, 계산해보니 차이가 너무 커서요. 병원에서 서류를 잘못 뗀 건지, 아니면 원래 도수치료는 이렇게 삭감되는 게 정상인지 궁금합니다. 다시 이의신청을 해야 할지 그냥 받아들여야 할지 고민돼요.
안녕하세요. 도수치료는 실손보험에서 비급여 항목 중에서도 지급 기준이 까다로운 편이라 말씀하신 것처럼 차이가 크게 느껴질 수 있어요. 2021년 가입하신 상품이면 대부분 도수·체외충격파·증식치료를 합산해서 연 50회, 연 350만원 한도로 묶어두고 그 안에서도 회당 지급 금액이 정해져 있는 구조가 많아요.
게다가 일정 횟수를 넘어가면 병원에서 발급한 통증 개선 소견서 같은 추가 서류가 있어야 전액에 가깝게 인정되는 경우도 있어서, 서류 없이 청구하셨다면 그 부분에서 삭감됐을 가능성이 있어요. 먼저 보험사에 지급 내역서를 요청해서 자기부담금 20% 적용분과 한도 초과로 제외된 금액이 각각 얼마인지 나눠서 확인해보시는 걸 추천드려요.
만약 한도 초과가 아니라 단순 부담금 계산 문제라면 이의신청으로 재검토가 가능할 수 있어요. 병원에 진료의 필요성을 소명하는 소견서를 다시 요청해서 제출하면 결과가 달라질 수도 있고요. 다만 이런 부분은 가입 시점과 약관 조건에 따라 달라지는 부분이라, 정확한 건 가지고 계신 보장 내용을 직접 봐야 확실하게 말씀드릴 수 있을 것 같아요.