허리디스크 도수치료 실손 청구했는데 반토막 났어요 29살 남자
29살 남자 직장인입니다. 두 달 전부터 허리가 계속 아파서 병원 갔더니 추간판탈출증(디스크) 초기라고 하더라고요. 그래서 한 달 동안 도수치료를 8번 받았고 총 96만원 정도 나왔는데, 실손보험 청구했더니 절반도 안 되는 금액만 지급됐어요.
보험사에서는 비급여 특약 한도랑 자기부담금 때문이라고 하는데 정확히 이해가 안 갑니다. 저는 실손 단독이 아니라 생명보험에 특약으로 묶여있는 월 12만원짜리 상품 쓰고 있는데, 원래 도수치료는 이렇게 많이 깎이는 게 정상인가요? 서류를 다시 내면 더 받을 수 있는지도 궁금합니다.
안녕하세요. 도수치료 실손 청구하셨는데 예상보다 적게 나와서 당황하셨겠어요.
말씀하신 것처럼 도수치료는 실손보험에서 비급여 항목으로 분류되고, 상품에 따라 연간 횟수 한도나 통합 한도(다른 비급여 항목과 합산되는 경우도 있어요)가 정해져 있는 경우가 많아요. 여기에 자기부담금 비율이 적용되면 실제 청구액보다 지급액이 많이 줄어들 수 있어서, 잘못 지급됐다고 단정하기는 어려워요.
다만 8번 치료에 대해 지급 내역이 어떻게 계산됐는지, 자기부담금이 제대로 적용된 건지, 혹시 통합 한도를 이미 다른 진료로 소진한 상태였는지는 지급 명세서를 받아서 항목별로 대조해보셔야 정확히 알 수 있어요. 보험사에 지급 사유서나 산정 내역서를 요청하시면 어느 항목에서 얼마가 빠졌는지 확인 가능하니 먼저 그것부터 받아보시길 권해드려요.
만약 산정에 오류가 있다고 판단되시면 이의신청이나 재심사 요청을 통해 재검토받을 수 있어요. 다만 한도나 자기부담금 규정 자체에 따른 삭감이라면 재청구해도 결과가 같을 가능성이 높아요.
가입하신 상품이 생명보험 특약형이라 단독 실손과 보장 구조 자체가 조금 다를 수도 있어서, 정확한 삭감 사유와 한도는 가입하신 보장 내용을 직접 확인해 보셔야 명확하게 아실 수 있을 것 같아요.