실손 도수치료 12회 청구했는데 8회만 지급됐어요, 정상인가요
결혼 준비 중인 32살 여자입니다. 허리가 아파서 정형외과에서 도수치료 12회를 받고 실손보험 청구를 했는데, 8회분만 지급되고 나머지 4회는 '치료 필요성이 부족하다'는 이유로 삭감 통보를 받았어요. 진단서랑 소견서까지 다 제출했는데 왜 이렇게 되는 건지 이해가 잘 안 갑니다.
이의신청을 하면 결과가 바뀔 수도 있는 건지, 아니면 원래 이런 식으로 삭감되는 경우가 흔한 건지 궁금해요. 허리가 계속 안 좋아서 치료를 더 받아야 하는 상황인데 어떻게 대처해야 할지 막막합니다.
삭감 통보를 받으면 많이 당황스러우실 텐데, 이의신청으로 결과가 바뀌는 경우도 있으니 먼저 절차를 차분히 밟아보시는 게 좋아요. 실손보험에서 도수치료는 약관상 '치료 목적'이 인정되어야 지급되는 항목이라, 보험사가 자체 심사 기준으로 횟수나 필요성을 다시 판단하는 경우가 있어요.
특히 일정 횟수를 넘어가면 심사가 더 까다로워지는 경향이 있습니다. 이의신청을 하실 때는 통증의 경과, 치료 효과, 향후 치료 계획이 구체적으로 적힌 소견서를 추가로 받아 제출하시면 도움이 될 수 있어요. MRI나 검사 결과지가 있다면 함께 첨부하는 것도 좋습니다.
가입하신 실손보험이 몇 세대인지에 따라 자기부담률이나 통원 한도가 달라서 삭감 기준도 조금씩 달라질 수 있으니, 가입 시기와 약관 조항을 한번 확인해보시길 권해드려요. 그래도 결과가 납득이 안 가시면 금융감독원 민원이나 손해사정사 상담을 통해 객관적인 판단을 받아보는 방법도 있습니다.
정확한 건 가입하신 보장 내용을 직접 봐야 정확히 판단할 수 있는 부분이라, 약관과 청구 내역을 꼼꼼히 비교해보시길 바랍니다.