백내장 수술 후 실손보험금이 적게 나왔는데 원래 이런가요?
광주에 사는 65세 여자입니다. 얼마 전 양쪽 눈 백내장 수술을 다초점 렌즈로 받았는데 병원비가 한쪽에 250만원 정도 나왔습니다. 실손보험이 있어서 당연히 대부분 돌려받을 줄 알았는데 심사 결과 얼마 받지 못했어요.
렌즈삽입술 관련해서 보험금이 잘 안 나온다는 얘기를 나중에야 들었습니다. 저처럼 백내장 수술받고 실손보험금 제대로 못 받은 분들이 많은지, 이의제기를 하면 달라질 수 있는지 궁금해서 여쭤봅니다.
안녕하세요. 백내장 수술, 특히 다초점 렌즈를 사용한 경우 실손보험금이 예상보다 적게 나오는 사례가 실제로 종종 있습니다. 백내장 수술비 중 일반 수정체 관련 비용은 치료 목적으로 인정받는 경우가 많지만, 다초점 렌즈 비용은 시력교정 목적으로 분류되어 비급여 항목 중에서도 지급 제한이 걸리거나 자기부담 비율이 높게 적용되는 경우가 있어요.
실손보험 가입 시기와 상품 종류에 따라서도 지급 기준이 달라질 수 있습니다.
이의제기가 늘 통한다고 말씀드리기는 어렵지만, 지급 심사 결과 통보서를 받아보시면 어떤 항목이 얼마나 삭감됐는지 근거가 나와 있을 거예요. 그 내역을 보험사에 다시 요청해서 세부 산정 기준을 확인해보시고, 진단명과 수술 코드가 정확하게 청구서에 반영됐는지도 함께 확인해보시길 권해드립니다.
병원에서 발급한 진료비 세부내역서를 다시 챙기셔서 재심사를 요청해보는 것도 방법이 될 수 있어요.
다만 다초점 렌즈 자체가 애초에 보장 범위 밖으로 설계된 상품도 있어서, 결과가 달라지지 않을 가능성도 있습니다. 가입하신 실손보험 약관의 안과 관련 보장 내용을 직접 봐야 정확한 판단이 가능한 부분이라 그 부분부터 확인해보시길 바랍니다.