실손보험 도수치료 청구했는데 절반만 나왔어요 왜 그런가요?
안녕하세요. 29살 여자입니다. 허리가 안 좋아서 한 달 동안 도수치료를 8번 받았고 실손보험으로 청구를 했는데요, 병원비 낸 것보다 훨씬 적은 금액만 지급됐더라고요.
보험사에 문의하니까 연간 통원 횟수 제한이랑 자기부담금 때문에 그렇다고 하는데 정확히 무슨 기준으로 얼마가 깎이는 건지 이해가 잘 안 됩니다. 제가 가입한 건 2019년에 든 실손보험이고 그 이후로 실손 제도가 바뀌었다는 얘기를 들은 것 같은데 그것 때문인지도 궁금해요.
다음 달에도 치료를 더 받아야 하는데 이번처럼 삭감되면 실비 의미가 없을 것 같아서 여쭤봅니다.
안녕하세요, 도수치료처럼 비급여 항목은 실손보험 안에서도 별도 한도와 자기부담금 규정이 적용되는 경우가 많아서 전체 치료비 중 일부만 지급되는 게 이상한 일은 아닐 수 있어요. 다만 정확한 삭감 사유는 가입 시기별 약관에 따라 다르기 때문에 확인이 필요합니다.
2019년에 가입하신 실손이라면 이후 개정된 실손 제도(흔히 말하는 3세대, 4세대 구분)와는 약관이 다를 수 있어서, 도수치료 같은 비급여 특약의 연간 통원 횟수 제한이나 자기부담률이 지금 가입 상품과 다르게 적용됐을 가능성이 있어요. 보험사에서 안내받으신 '횟수 제한'과 '자기부담금'이 각각 어떤 기준으로 적용됐는지 보험금 지급 명세서를 요청해서 항목별로 뜯어보시는 걸 권해드립니다.
또한 도수치료가 의학적으로 꼭 필요한 치료라는 소견이 진료기록에 명확히 남아있는지도 지급 여부에 영향을 줄 수 있어요. 다음 치료 전에 병원에 진료기록 상세 소견을 받아두시면 추후 청구할 때 도움이 될 수 있습니다.
정확한 삭감 기준은 가입하신 실손보험 약관과 이번 지급 명세서를 함께 직접 대조해보셔야 명확히 확인 가능할 것 같아요.