실비보험 도수치료 청구했는데 절반만 나왔어요 왜 이런가요
34세 여자입니다. 허리가 안 좋아서 병원에서 도수치료를 8회 받고 실비 청구를 넣었는데, 낸 돈의 절반 정도만 지급됐습니다. 진단서랑 영수증 다 챙겨서 냈는데 왜 이렇게 깎이는 건지 이해가 안 가서요.
보험사에 문의해보니 '치료 횟수나 금액이 과다하다고 판단됐다'는 식으로만 설명하고 자세히는 안 알려주더라고요. 제가 가입한 실손이 2017년쯤 가입한 구실손인데, 이런 경우 이의제기를 하면 결과가 바뀔 수도 있는 건가요? 서류를 다시 준비해야 한다면 어떤 걸 더 챙겨야 할지도 궁금합니다.
안녕하세요. 도수치료는 비급여 항목이다 보니 실손 심사에서 유독 삭감이 잦은 부분이에요. 특히 동일 부위를 단기간에 여러 회차 받으신 경우, 보험사에서 의학적 필요성이나 과잉진료 여부를 따져보고 일부만 인정하는 경우가 많습니다.
2017년식 구실손이시면 자기부담금 구조도 최근 상품과 달라서 지급 금액 계산 방식 자체가 헷갈리실 수 있어요.
일단 삭감 사유를 '과다 판단'이라고만 안내받으셨다면, 심사 근거가 된 구체적인 사유를 서면으로 다시 요청해보시는 걸 권해드려요. 구두 설명보다 공식 회신을 받아두시면 이의제기 하실 때 근거로 쓰기 좋습니다.
이의제기를 하신다고 결과가 항상 바뀌는 건 아니지만, 담당 의사의 소견서나 초진 당시 검사 결과지를 추가로 제출하시면 재심사에서 인정 범위가 달라지는 경우도 있어요. 특히 허리 관련 영상 검사 결과나 통증 정도를 뒷받침하는 자료가 있다면 같이 챙겨보세요.
결국 서류 보강 여부에 따라 결과가 달라질 수 있는 부분이라, 정확한 건 본인 가입 약관의 도수치료 보장 조건을 직접 확인해보시는 게 가장 확실할 것 같습니다.