실손보험금 진료비 80만원 중 40만원만 나왔어요, 정상인가요?
안녕하세요. 대구에서 작은 식당을 운영하고 있는 45살 자영업자입니다. 몇 달 전부터 허리가 안 좋아져서 정형외과에서 도수치료를 받았는데요, 총 진료비가 80만원 정도 나왔습니다.
실손보험 청구했더니 보험사에서 40만원만 지급해주고 나머지는 자기부담금이라고 하더라고요. 자기부담률이 원래 그렇게 높은 건지, 아니면 제가 가입한 상품이 오래돼서 그런 건지 헷갈립니다. 2016년에 가입한 실손보험인데 세대가 오래되면 보장이 원래 이런 건가요?
어떤 기준으로 삭감되는지 궁금합니다.
다른 관점에서 보면, 지급명세서를 확인하신 후에도 석연치 않은 부분이 있다면 보험사에 재심사나 이의신청을 요청해볼 수 있는 절차도 있어요. 도수치료 같은 비급여 항목은 심사 과정에서 진료 기록이나 진단명에 따라 지급률이 달라지는 경우가 있어서, 병원에서 발급받은 진료 상세내역서를 함께 첨부해 재심사를 요청하면 결과가 달라질 가능성도 있어요.
다만 이 과정이 항상 원하는 결과로 이어지는 건 아니라서, 우선은 왜 40만원으로 산정됐는지 세부 내역부터 꼼꼼히 살펴보시는 게 먼저일 것 같아요. 또한 앞으로 비슷한 치료를 받으실 계획이 있다면, 통원치료를 여러 번 나눠 받기보다 필요한 만큼 한 번에 진행하는 것이 공제금액 측면에서 유리할 수도 있으니 참고해보세요.
안녕하세요, 문의 주신 내용 보니 실손보험 가입 시기에 따라 자기부담금 구조가 다르게 적용됐을 가능성이 높아 보여요. 2016년경 가입하신 상품이면 표준화 실손 세대에 해당할 수 있는데, 이 시기 상품은 통원 치료비에 대해 급여 항목과 비급여 항목의 자기부담률이 다르게 설정돼 있는 경우가 많아요.
특히 도수치료 같은 비급여 항목은 보험사마다, 또 가입한 특약 구성에 따라 자기부담률이 달라질 수 있어서, 80만원 중 40만원만 지급된 것도 이런 구조 때문일 수 있어요. 또 하나 확인해볼 부분은 통원 1회당 공제금액이에요. 실손보험은 통원치료비에서 일정 금액을 먼저 공제하고 남은 금액에서 자기부담률을 적용하는 방식이라, 여러 번 나눠서 치료받으셨다면 공제금액이 누적돼서 실제 받는 금액이 줄어들었을 수도 있어요.
보험사에서 보낸 지급명세서를 보시면 급여·비급여 구분과 공제금액, 부담률이 항목별로 나와 있을 텐데, 거기서 어떤 기준으로 40만원이 산정됐는지 확인해보시는 게 좋아요. 가입하신 보험증권의 통원의료비 보장 조항을 직접 보시면서 자기부담률과 공제금액 기준을 확인해보시는 걸 추천드려요.