암보험 가입 2년만에 갑상선암인데 지급 거절당했어요
45살 여자입니다. 2년 전에 암보험에 가입했고 얼마 전 건강검진에서 갑상선암 진단을 받았습니다. 당연히 보험금이 나올 줄 알았는데 보험사에서 가입 당시 고지의무 위반이라며 지급을 거절한다는 연락을 받았습니다.
저는 가입 전에 갑상선 관련 증상이나 검진 이력이 없었다고 생각했는데, 몇 년 전 건강검진에서 결절 소견이 있었던 걸 제가 깜빡하고 고지하지 못한 것 같습니다. 이런 경우 이의신청이 가능한지, 어떤 서류를 준비해야 하는지 궁금합니다.
고지의무 위반으로 거절 통보를 받으셨다면 먼저 보험사가 어떤 근거로 위반이라고 판단했는지 정확한 사유서와 근거 자료를 요청해보시는 게 첫 단계입니다. 결절 소견이 고지 대상이었는지, 그리고 그 소견과 이번 갑상선암 진단 사이에 인과관계가 있다고 보는지에 따라 결과가 달라질 수 있어요.
만약 결절이 단순 경과관찰 소견이었고 이번 암과 직접적인 연관성이 없다는 점을 의학적으로 소명할 수 있다면 이의신청을 통해 재심사를 받아볼 여지가 있습니다. 이때 과거 검진 결과지, 진료 기록, 현재 진단서와 조직검사 결과를 최대한 자세히 준비하시는 게 도움이 됩니다. 자체 이의신청이 받아들여지지 않으면 금융감독원 민원이나 보험분쟁조정위원회를 통한 조정 신청도 방법이 될 수 있어요.
다만 고지의무 위반이 명확하고 인과관계가 인정되는 경우라면 지급이 어려울 수도 있다는 점은 참고하셔야 합니다. 정확한 판단은 보험사가 제시한 근거 자료와 본인의 진료 기록, 그리고 가입 당시 약관의 고지의무 조항을 함께 놓고 확인해보셔야 합니다.
다른 관점에서는, 갑상선 결절 소견이 실제로 암 발생과 의학적 인과관계가 없다고 판단되는 사례들도 있으니 지레 포기하지 않으시는 게 좋아요. 보험분쟁조정위원회 조정 사례들을 보면 단순 결절이나 경미한 소견, 혹은 조직검사 없이 경과관찰만 권고받은 수준의 소견은 고지 대상이 아니라고 판단된 경우도 있고, 판정 기관마다 결절의 크기나 검사 방식, 시간 경과를 다르게 평가하기도 합니다.
반대로 이미 조직검사나 추가 정밀검사를 권유받았던 이력이 있다면 고지 대상으로 인정될 가능성이 더 커질 수 있어요. 이건 사안마다 결론이 달라질 수 있는 민감한 부분이라 섣불리 단정하지 마시고, 관련 진료 기록을 최대한 갖춘 뒤 이의신청이나 조정 절차를 통해 구체적으로 소명해보시는 방향을 권해드립니다.