임플란트 200만원 중 80만원만 지급됐어요 치아보험 삭감 기준이 뭔가요
41세 여자입니다. 어금니가 안 좋아져서 임플란트 시술을 받았는데 총 비용이 200만원 정도 들었습니다. 3년 전에 가입해둔 치아보험이 있어서 청구했는데 80만원 정도만 지급된다는 통보를 받았어요.
가입할 때는 임플란트 1개당 얼마까지 보장된다고 들었던 것 같은데 실제로 받아보니 생각보다 훨씬 적어서 당황스럽습니다. 면책기간이나 감액기간 같은 게 있다는 얘기를 들은 것 같기는 한데 정확히 어떤 조건 때문에 이렇게 적게 나온 건지 궁금합니다.
치아보험은 가입 초기에 감액기간이라는 게 있어서, 가입 후 일정 기간 안에 치료받으면 원래 보장금액의 50% 정도만 지급되는 구조가 흔해요. 3년 전 가입이시면 대부분 감액기간은 지났을 시점이긴 한데, 상품에 따라 감액기간이 1년, 2년으로 다르고 임플란트처럼 금액이 큰 보철 항목은 별도로 더 긴 감액기간이나 낮은 한도가 걸려 있는 경우도 있어서 이번 삭감이 그 영향일 가능성이 있어요.
또 임플란트는 1개당 지급 한도 자체가 정해져 있는 상품이 많아서, 실제 시술비가 그 한도보다 높으면 차액은 보장에서 빠지는 구조도 흔합니다. 확인해보실 포인트는 1) 가입증권에 적힌 임플란트 특약의 1개당 한도 금액, 2) 이번 시술이 감액기간 적용 대상인지 여부, 3) 지급내역서에 표시된 삭감 사유 항목이에요.
보험사에서 발급하는 지급내역서를 보시면 감액 적용, 한도 초과, 면책기간 등 구체적인 사유가 코드나 문구로 나와 있으니 거기서 어떤 항목 때문인지 확인하실 수 있어요. 만약 지급내역서상 사유가 납득되지 않으면 가입 당시 설계서와 비교해서 재확인을 요청해보실 수도 있습니다.
결국 정확한 삭감 이유는 본인 증권의 특약 조항과 지급내역서를 직접 대조해봐야 알 수 있는 부분이라, 그 두 서류를 나란히 놓고 확인해보시길 권해드립니다.