간병보험 장기요양등급 나왔는데 보험금 왜 안 나오나요
55살이고 요양보호사로 일하고 있습니다. 제 앞으로 들어둔 간병보험이 있는데, 최근에 무릎 수술 후 거동이 어려워져서 장기요양등급 5등급을 받았어요. 보험금 청구했는데 보험사에서는 '노인장기요양보험법상 등급과 저희 약관상 지급기준이 다르다'면서 서류를 더 요청하네요.
진단서에 의사소견서까지 다 냈는데 뭐가 더 필요한 건지 모르겠습니다. 월 5만원대로 저렴하게 가입한 간병보험이라 원래 이렇게 지급 기준이 까다로운 건지 궁금합니다.
장기요양등급을 받으셨다고 해서 간병보험금이 자동으로 나오는 건 아니고, 약관에 정해진 지급 기준을 따로 충족해야 하는 경우가 많아요. 노인장기요양보험법상 등급 판정과 민간 간병보험의 지급 기준은 서로 다른 체계로 운영되는 경우가 대부분이라, 5등급을 받으셨어도 보험사 약관에서 요구하는 '일상생활장해평가표'나 '장기요양상태 평가' 기준을 충족하지 못하면 지급이 보류되거나 거절될 수 있습니다.
보험사에서 추가 서류를 요청하는 건 대개 이 평가 기준에 맞는 세부 소견서나 거동 능력에 대한 구체적인 진단 내용이 부족해서인 경우가 많아요. 담당 의사에게 일상생활 수행 능력(식사, 배변, 이동 등)을 구체적으로 기재한 소견서를 다시 요청해보시는 게 도움이 될 수 있습니다.
다만 한 가지 솔직히 말씀드리면, 월 5만원대처럼 보험료가 낮은 간병보험은 지급 기준이 더 까다롭게 설계되어 있거나 보장 한도 자체가 낮은 경우가 있어서, 등급을 받으셔도 실제 수령액이 기대보다 적을 수 있어요. 정확한 지급 기준과 필요 서류는 가입하신 약관의 지급 요건을 직접 확인해보셔야 명확해집니다.