간병보험 청구했는데 서류 미비로 거절됐어요, 재청구 가능한가요
경기도에 사는 63살입니다. 작년에 뇌경색으로 쓰러진 뒤로 요양병원에 입원했었는데, 5년 전에 들어둔 간병보험으로 청구를 했더니 최근에 장기요양등급 서류가 부족하다면서 지급이 안 된다는 연락을 받았어요. 병원에서 발급받은 진단서랑 입퇴원확인서는 다 냈는데 뭐가 더 필요한 건지 모르겠습니다.
이의제기를 하면 다시 심사받을 수 있는 건지, 아니면 이대로 못 받는 건지 답답해서 여쭤봅니다.
안녕하세요. 간병보험은 상품마다 지급 기준이 조금씩 달라서, 진단서와 입퇴원확인서만으로는 부족하고 장기요양등급 인정서나 일상생활수행능력(ADL) 평가서 같은 별도 서류를 추가로 요구하는 경우가 있어요. 서류 미비로 거절된 거라면 아예 지급 불가로 확정된 게 아니라, 요청받은 서류를 보완해서 다시 제출하면 재심사가 진행될 가능성이 있어요.
먼저 보험사에서 정확히 어떤 서류가 부족하다고 했는지, 거절 사유를 문서로 다시 확인해보시는 게 우선이에요. 장기요양등급 신청을 아직 안 하셨다면 국민건강보험공단에 등급 신청부터 하셔야 하는 경우도 있고, 이미 등급을 받으셨다면 등급 결정서를 첨부하는 것만으로 해결되는 경우도 있어요.
서류를 다 갖췄는데도 계속 거절된다면 보험사 내부 이의신청 절차를 이용하실 수 있고, 그래도 납득이 안 되시면 금융감독원 민원이나 손해사정사를 통한 검토를 받아보시는 방법도 있어요. 다만 이 절차들은 사안마다 결과가 달라질 수 있어서 결과가 항상 뒤집힌다고 장담드리긴 어려워요.
확인하실 포인트는 1) 거절 사유서에 명시된 정확한 부족 서류, 2) 약관상 지급 조건(등급 기준·ADL 점수 기준), 3) 장기요양등급 신청 여부예요. 정확한 건 가입하신 약관의 지급 기준 조항을 직접 확인해보셔야 할 것 같아요.