임플란트 보험금 절반만 나왔어요, 삭감 사유 이해가 안 돼요
대구에 사는 43살 남자입니다. 작년에 어금니가 안 좋아서 임플란트 시술을 받았는데, 가입해둔 치아보험으로 청구를 넣었더니 예상했던 금액의 절반 정도만 지급됐습니다. 보험사에서는 '면책기간 중 발생한 질환'이라는 사유를 들었는데, 가입한 지는 1년이 넘었고 시술도 가입 이후에 받은 거라 왜 삭감됐는지 이해가 잘 안 됩니다.
병원에서는 예전부터 진행되던 잇몸 질환 때문이라고 하는데, 그게 보험 가입 전부터 있었던 걸로 보고 삭감한 건지 궁금하고요. 이런 경우 이의제기를 해볼 수 있는 건지, 아니면 그냥 받아들여야 하는 건지 알고 싶습니다.
안녕하세요, 임플란트 보험금이 예상보다 적게 나와서 많이 당황스러우셨을 것 같아요. 치아보험은 가입 후 일정 면책기간이 지나야 보장이 시작되는 구조가 많고, 감액지급기간이라고 해서 가입 초반 일정 기간 동안은 보장 비율이 낮게 적용되는 경우도 있어서 시기별로 지급률이 달라질 수 있습니다.
말씀하신 것처럼 가입 후 1년이 지나 시술을 받으셨다면 일반적인 감액기간은 지났을 가능성이 있지만, 보험사가 삭감 사유로 든 건 '면책기간 중 발생한 질환'이라는 점에서 시술 시점이 아니라 원인이 된 잇몸 질환의 발병 시점을 문제 삼았을 가능성이 있어 보여요.
즉 가입 전부터 진행되던 치주질환으로 판단했다면, 가입 당시 건강상태 고지 여부나 병원 진료기록이 쟁점이 될 수 있습니다. 이 부분이 납득이 안 되신다면 보험사에 삭감 근거가 된 자료와 판단 기준을 서면으로 요청해서 받아보시고, 담당 병원에서 발급받은 소견서나 진료기록과 대조해보시는 걸 권해드려요.
근거가 명확하지 않거나 의학적 소견과 배치된다면 금융감독원 민원이나 손해사정 재심사를 통해 이의제기를 해보실 수 있습니다. 다만 결과는 제출된 진료기록과 약관상 면책 조항 해석에 따라 달라질 수 있어서, 정확한 건 청구 당시 제출하신 서류와 약관 내용을 직접 다시 확인해보셔야 할 것 같아요.