마흔 초반 직장인 김모씨(가명)는 해마다 회사에서 받는 건강검진을 그냥 지나치는 편이었다. 그런데 작년 검진에서 갑상선(목 앞쪽에 있는 호르몬 분비 기관) 결절 소견을 받으면서 이야기가 달라졌다. 몇 달 뒤 개인 실손보험에 새로 가입하려다 인수심사(보험사가 가입 여부를 판단하는 심사 절차)에서 거절 통보를 받았기 때문이다.
(위 사례는 다수 상담 사례를 재구성한 것으로 특정 개인을 지칭하지 않습니다.)
어떤 상황이었나
김씨는 그동안 회사의 단체보험으로 실손 보장을 받고 있었다. 단체보험은 재직 중에만 적용되는 경우가 많아서, 이직을 준비하던 김씨는 퇴사 후 공백 없이 개인 실손보험으로 갈아타려던 참이었다.
문제는 몇 달 전 건강검진에서 나온 갑상선 결절 소견이었다. 크기가 애매해 병원에서는 6개월 뒤 재검을 권했고, 아직 조직검사(세포를 떼어 암 여부를 확인하는 검사)는 받지 않은 상태였다. 김씨 본인은 대수롭지 않게 여겼지만, 서류상으로는 '이상소견 관찰 중'인 상태로 남아 있었다. 40대에 접어들면서 건강검진 항목이 늘어난 것도 이번 소견이 나온 배경 중 하나였다.
가입, 이렇게 진행했다
설계사를 통해 실손보험 가입을 신청하면서 최근 건강검진 결과지 제출을 요구받았다. 가입 시에는 고지의무(계약 전 자신의 건강 상태를 사실대로 알려야 하는 의무)에 따라 검진 이상소견도 빠짐없이 알려야 했다.
보험사는 결절 크기와 재검 권고 여부, 조직검사 진행 상태를 구체적으로 확인했다. 서면 심사에 더해 전화로 추가 문진(건강 상태를 질문으로 확인하는 절차)까지 진행됐다. 심사에는 2주 정도 걸렸고, 결과는 가입 거절이었다. 통보서에는 뚜렷한 이유 대신 위험률을 이유로 인수가 어렵다는 취지만 적혀 있었다.
몰랐던 것, 헷갈렸던 것
김씨가 가장 헷갈렸던 부분은 거절 사유였다. 거짓으로 알린 것도 아닌데 거절당하니 고지의무를 위반한 건 아닌지 한참을 걱정했다고 한다.
하지만 이번 거절은 고지의무 위반이 아니라 보험사 내부의 인수 기준(가입 가능 여부를 판단하는 심사 기준)에 걸린 것이었다. 보험사마다 인수 기준이 달라서, 한 곳에서 거절돼도 다른 곳에서는 조건부로 가입이 가능한 경우가 있다는 사실도 뒤늦게 알았다.
부담보(특정 질병이나 부위를 보장 대상에서 제외하는 조건)나 할증(보험료를 더 내는 대신 가입을 허용하는 조건) 형태로 가입하는 방법이 있다는 것도 처음 알게 됐다. 재검이나 조직검사 결과가 나와 이상이 없다고 확인되면, 이후 재신청 때 결과가 달라질 수 있다는 점도 미처 생각하지 못했던 부분이다.
실손보험이 갱신형 구조라 보험료가 주기적으로 바뀔 수 있다는 것과, 가입 시점의 인수 기준이 계약 이후에도 계속 적용되는 건 아니라는 점을 구분하지 못해 헷갈리기도 했다.
전문가라면 이렇게 조언합니다
보험 업계에서는 건강검진 이상소견이 있을 때 재검이나 정밀검사 일정부터 확인하라고 조언하는 경우가 많다. 결과가 확정되지 않은 애매한 시점에 신청하면 오히려 불리한 조건이 나올 수 있기 때문이다. 검진 후 몇 주 안에 서둘러 가입을 시도하기보다, 재검 일정을 먼저 잡아두는 편이 결과적으로 시간을 아끼는 길이 될 수 있다.
여러 보험사에 동시에 신청하는 것도 신중해야 한다는 의견이 있다. 짧은 기간에 여러 곳에서 심사를 받으면 각 보험사의 판단 기준에 따라 결과가 제각각일 수 있고, 원하는 조건을 찾기까지 시간이 더 걸릴 수 있어서다.
거절 통보를 받았다고 해서 실손보험 가입 자체가 불가능해지는 것은 아니다. 부담보나 할증 조건, 유병력자 실손보험(과거 병력이 있어도 가입할 수 있도록 설계된 상품) 등 상황에 맞는 대안을 함께 검토해보는 편이 도움이 될 수 있다.
보장 범위와 보험료 중 어느 쪽을 더 중요하게 볼지 미리 정리해두면, 부담보나 할증 조건을 받아들일지 판단할 때 기준으로 삼을 수 있다.
김씨는 결국 재검에서 별다른 이상이 없다는 결과를 받은 뒤 다시 신청해 부담보 조건으로 가입했다. 검진 결과 하나로 가입 여부가 갈릴 수 있다는 걸 미리 알았다면, 재검 시점과 대안까지 염두에 두고 좀 더 여유 있게 준비했을 것이다.