60대 초반 최모 씨는 몇 달째 이어지던 마른기침 때문에 동네 병원을 찾았다. 처음엔 그냥 감기 끝물이라 여기고 넘겼지만 기침이 가라앉지 않아 결국 흉부 엑스레이를 찍었다. 이상 음영이 나왔고, 큰 병원으로 옮겨 CT와 PET 검사를 받았다. 영상 판독지에는 폐암이 강하게 의심된다는 소견이 적혀 있었지만, 최종 확진까지는 생각보다 오랜 시간이 걸렸다. (위 사례는 다수 상담 사례를 재구성한 것으로 특정 개인을 지칭하지 않습니다.)
어떤 상황이었나
종양의 위치가 문제였다. 기관지 안쪽 깊숙한 곳에 자리 잡고 있어서 일반적인 기관지내시경으로 조직을 채취하기가 쉽지 않았다. 첫 시도에서는 충분한 검체가 나오지 않아 병리과에서 판정이 어렵다는 회신이 돌아왔다.
담당 의사는 위치상 검체를 다시 떼어내야 한다고 설명했고, 최씨는 일주일 뒤 두 번째 기관지내시경을 받았다. 두 번째 시도에서야 병리과로 넘길 조직이 확보됐다. 그 사이 최씨는 이미 암이라는 말을 구두로 들은 상태였지만, 서류상으로는 여전히 의심 단계에 머물러 있었다.
진단비 청구는 이렇게 진행했다
보험사에 진단비를 청구하려고 서류를 준비하면서 문제가 드러났다. 보험 약관에는 암 진단비를 받으려면 병리조직검사(조직을 떼어내 현미경으로 암세포 유무를 확인하는 검사) 결과가 있어야 한다고 적혀 있었다. 최씨가 처음 제출한 서류는 CT와 PET 영상 판독지, 의사 소견서뿐이었다.
담당 콜센터 직원은 영상 판독만으로는 확정진단 서류로 인정하기 어렵다며 조직검사 결과지를 추가로 요청했다. 다행히 두 번째 기관지내시경에서 나온 조직 검체로 병리 결과가 나왔고, 그 서류를 다시 제출한 뒤에야 심사가 본격적으로 진행됐다. 처음 서류를 낼 때부터 병리 결과까지 챙겼다면 절차가 훨씬 짧았을 것이다.
서류가 오가는 사이 최씨는 이미 암 진단을 받은 사람인데도 보험금은 왜 이렇게 늦게 나오는지 답답해했다. 진단과 서류상 확정은 별개로 움직인다는 사실을 그때 처음 체감했다고 한다.
몰랐던 것, 헷갈렸던 것
가장 헷갈렸던 부분은 확정진단의 기준이었다. 최씨는 의사에게 이미 암이라는 말을 들었기 때문에 진단이 끝난 줄 알았지만, 보험금 지급 기준에서는 조직검사나 세포검사(가래·체액 등에서 세포를 채취해 암 여부를 판정하는 검사) 결과가 있어야 확정진단으로 인정되는 경우가 많다.
영상 검사는 암을 의심하는 근거는 되지만, 그 자체로 확정진단 서류가 되지는 않는다는 점을 최씨는 뒤늦게 알았다. 다만 종양 위치상 조직 채취가 의학적으로 불가능하거나 지나치게 위험한 경우, 임상적 진단만으로 지급 여부를 판단하는 조항을 두는 약관도 있다. 이런 조항이 있는지 여부는 가입한 상품과 시점에 따라 달라서, 약관을 직접 확인하지 않으면 알기 어렵다.
최씨 역시 상담을 받고 나서야 자신의 약관에 그런 조항이 있다는 사실을 알게 됐다. 조직검사, 세포검사, 객담검사 중 어떤 방법으로 확인했는지에 따라 서류 종류도 달라진다는 점도 새롭게 안 부분이었다. 암의 병기나 종류에 따라 진단비 지급 기준 자체가 나뉘어 있는 상품도 있어서, 서류를 챙기기 전에 가입 상품의 분류부터 다시 확인해봐야 했다.
전문가라면 이렇게 조언합니다
보험 상담을 오래 해온 설계사들은 암 진단이 나온 시점부터 서류를 챙기라고 조언한다. 담당 의사에게 영상 판독지뿐 아니라 병리조직검사 결과지, 조직검사가 어려운 경우엔 그 사유를 적은 소견서까지 받아두면 심사가 훨씬 수월해진다.
또 가입한 보험의 약관에서 확정진단을 어떻게 정의하고 있는지, 조직검사가 불가능할 때 예외 조항이 있는지를 미리 찾아보는 것도 방법이다. 애매한 부분은 보험금 청구 전에 콜센터나 설계사를 통해 서면으로 확인해두는 편이 안전하다.
여러 보험에 중복으로 가입한 경우라면 회사마다 요구하는 서류 양식이 조금씩 다를 수 있다는 점도 챙겨보라고 권한다. 진단명과 검사 코드가 서류마다 다르게 적히지 않았는지도 함께 확인하는 편이 좋고, 애매하면 청구 전에 서류 초안을 상담 창구에 미리 보여주는 것도 도움이 된다.
최씨는 결국 두 번째 조직검사 결과로 진단비를 받았지만, 그 사이 몇 주를 서류 문제로 애태웠다. 암 진단은 받았어도 보험금 지급 기준은 별도로 확인해야 한다는 점을, 이 사례는 보여준다. 조직검사 결과 하나가 서류상 확정진단의 전부를 좌우한다는 사실을, 진단을 받고 나서야 알게 되는 경우가 많다.